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“郭阿姨，不要緊張，不要害怕，下面請(qǐng)您配合我的指令，做一下術(shù)中疼痛測(cè)試定位，如果疼痛減輕就伸一個(gè)手指頭……”患者在手術(shù)中被叫醒，還完美配合醫(yī)生做了一些指令……
是的，您沒有聽錯(cuò)，近日，我院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科副主任陳勇、主治醫(yī)師尚平平團(tuán)隊(duì)在全國(guó)率先為“脊髓電刺激器植入術(shù)”患者成功實(shí)施全麻氣管插管下“術(shù)中喚醒”。“術(shù)中喚醒”技術(shù)的成功配合使該類手術(shù)一期完成了之前需要二期手術(shù)的操作，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用；使被頑固病痛折磨多年的郭阿姨解除了痛苦，體現(xiàn)了我院多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療（MDT）模式的優(yōu)勢(shì)。
什么是術(shù)中喚醒
術(shù)中喚醒，是指手術(shù)中讓患者在沉睡和清醒的狀態(tài)來回切換，而且在被喚醒時(shí)還要保證患者不會(huì)感到疼痛。喚醒麻醉技術(shù)的代表就是所謂的“AAA”技術(shù)(asleep-awake-asleep technique)。這種麻醉方法要求患者在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度能夠耐受手術(shù)，又需要在麻醉與清醒過程中平穩(wěn)過渡，還需要患者在指令測(cè)試和病灶切除過程中保持清醒、配合測(cè)試功能定位，更需要減輕或消除術(shù)中惡性刺激而無痛苦記憶。這就需要麻醉醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物的精準(zhǔn)控制以及手術(shù)全程的把控。可以說術(shù)中喚醒是非常考驗(yàn)麻醉醫(yī)師功力的。
為什么要使用術(shù)中喚醒
術(shù)中喚醒最開始是用在諸如脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中，也應(yīng)用于功能區(qū)的腦腫瘤切除術(shù)，以及傳導(dǎo)束定位及功能判斷、難治性中樞性疼痛的手術(shù)治療。其中像腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)可能難以徹底切除或手術(shù)會(huì)損害到大腦功能區(qū)，使患者出現(xiàn)偏癱、失語、失明等后遺癥，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。在這種背景下，術(shù)中喚醒成為了該類手術(shù)的最佳方案。術(shù)中喚醒可以讓醫(yī)生根據(jù)患者的反應(yīng)邊評(píng)估邊手術(shù)，幫助醫(yī)生避開機(jī)體重要功能區(qū)，避免損傷患者神經(jīng)功能。
神奇的全麻下術(shù)中喚醒
患者郭女士，78歲，由于糖尿病足并發(fā)癥下肢疼痛嚴(yán)重，同時(shí)患有冠心病（放置支架2枚）、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病。脊髓電刺激術(shù)被譽(yù)為各類頑固性神經(jīng)痛治療的“終極武器”，在醫(yī)學(xué)界也被稱為“綠色治療”，能夠能解決郭女士被糖尿病足并發(fā)癥雙下肢疼痛冰涼折磨多年的難題。
術(shù)前醫(yī)務(wù)部組織開展了全院多學(xué)科會(huì)診，會(huì)議上強(qiáng)調(diào)指出準(zhǔn)確放置脊髓電極的位置是手術(shù)的關(guān)鍵，不能有一絲一毫的偏差，否則就達(dá)不到預(yù)期的效果。這就要求在電極植入到相應(yīng)脊髓節(jié)段刺激過程中，患者處于完全清醒狀態(tài)，并對(duì)指令(囑其疼痛感覺或肢體溫度感覺)反應(yīng)自如，這對(duì)于常常與外科醫(yī)師配合的麻醉醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。認(rèn)識(shí)到喚醒麻醉的成功實(shí)施對(duì)于精確定位和手術(shù)成敗至關(guān)重要，陳勇慎重考慮后，決定給患者實(shí)施“術(shù)中喚醒”麻醉。
尚平平術(shù)前認(rèn)真訪視患者，詳細(xì)評(píng)估麻醉危險(xiǎn)分級(jí)，讓患者提前了解術(shù)中正確反應(yīng)外科電極植入到相應(yīng)脊髓節(jié)段刺激后的感覺，充分取得患者的理解和配合；需要提供合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)避免麻醉藥對(duì)脊髓電刺激器監(jiān)測(cè)的干擾，保障患者能在清醒狀態(tài)下配合完成指令測(cè)試；考慮到患者需要俯臥位下完成手術(shù)，所以術(shù)中喚醒時(shí)氣道管理直接關(guān)乎患者的生命安全，經(jīng)過充分的論證后，陳勇團(tuán)隊(duì)最終決定為患者進(jìn)行能保證安全的氣管插管術(shù)。
如何避免氣管插管患者在喚醒過程中的“疼、躁、嗆”的問題是喚醒成功與否的麻醉技術(shù)問題。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，陳勇團(tuán)隊(duì)根據(jù)手術(shù)的不同階段合理選擇麻醉藥物、精密調(diào)節(jié)麻醉藥的劑量，實(shí)時(shí)與外科醫(yī)生溝通手術(shù)進(jìn)程，借助術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)（BIS）數(shù)值意義，減少與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，成功安全地實(shí)施了“術(shù)中喚醒”。
全麻下術(shù)中喚醒的優(yōu)勢(shì)
較早有人應(yīng)用局麻使患者在清醒狀態(tài)下行需要患者完美配合指令的手術(shù)，但對(duì)患者造成恐懼、鎮(zhèn)痛不全及高齡患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未能被臨床普遍接受。單純靜脈全麻雖能解決術(shù)中鎮(zhèn)靜問題，但不利于術(shù)中呼吸管理和手術(shù)安全，患者常常表現(xiàn)為通氣不足、高碳酸血癥和血氧飽和度嚴(yán)重下降。該患者采用了靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中吸入麻醉維持，全程腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中喚醒時(shí)能完美配合外科醫(yī)師指令，無嗆咳、躁動(dòng)，隨后追加“失憶藥”繼續(xù)完成后續(xù)手術(shù)。術(shù)后第二天隨訪，郭阿姨對(duì)術(shù)中喚醒過程并無痛苦回憶。術(shù)后郭阿姨還開玩笑說：“全程無痛苦地實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后我體內(nèi)埋的這個(gè)帶電‘止痛寶’，使糖尿病引起的像刀割般痛了多年的腿疼終于不疼了，也能感覺到自己腳的溫度了，我重新?lián)P起了對(duì)生活的希望”。
我院已應(yīng)用“術(shù)中喚醒”技術(shù)成功開展了河南省首例機(jī)器人輔助下帕金森患者DBS術(shù)(腦起搏器植入術(shù))、全麻下兒童斜視矯正術(shù)，治療效果確切，患者非常滿意。麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科作為河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科，將一直助力于外科系統(tǒng)的發(fā)展，成為全院推動(dòng)“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科！
