近日，在我院院長張雙林、副院長鄭先杰的帶領下，我院心血管外科團隊聯合心血管內科、麻醉與圍術期醫學科、手術部、超聲科、影像中心、重癥醫學部等多個科室共同努力，順利完成了我院首臺經導管主動脈瓣置換術（TAVR），挽救了飽受主動脈瓣重度病變折磨的李先生的生命，讓李先生恢復了生機。此例手術的順利完成，標志著我院心血管外科在結構性心臟病微創治療方面又邁上一個新臺階。
今年76歲的李先生，以“活動后胸悶、氣喘6月余”為主訴入院，根據心臟彩超、心臟及冠脈CTA等檢查明確診斷：重度主動脈瓣狹窄并關閉不全、升主動脈擴張。患者心功能差，稍一活動就有胸悶、氣喘癥狀，病情危重。心血管外科副主任孟慶江判斷患者的病情已經發展到需要盡早手術干預，否則有心衰進一步加重甚至猝死的風險。積極和患者及其家屬溝通，家屬充分了解病情后表示對心血管外科團隊充分信任，愿意配合手術治療。
在張雙林、鄭先杰的主持下，醫務部組織多學科會診，經過充分的病情討論，大家認為患者為主動脈瓣重度狹窄伴重度反流，傳統的方法是開胸體外循環下行心臟瓣膜手術，但患者已經76歲，同時合并有肺氣腫、慢阻肺等基礎疾病，患者的血氣分析也提示氧分壓偏低。綜合評估無法耐受外科開胸手術，對于李先生來說，TAVR手術是一種更優的治療方案。
TAVR手術是介入下經股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區打開，從而完成人工瓣膜置換。手術無需開胸，對于高危或有心臟開胸手術禁忌的患者來說，TAVR是一種有效的治療手段。然而TAVR手術的操作非常復雜，而且需要多學科的共同合作。張雙林指出TAVR是創新性高難度的技術，國內很多大的心臟中心在近年來逐漸開展，河南省內也是近兩三年開始開展；術前制定周密的診治計劃，術中進行精準操作。
經過全院多個學科討論，結合患者主動脈瓣病變的復雜程度、手術風險及遠期效果等多方面因素，與家屬溝通后，心血管外科團隊決定為患者施行“經導管主動脈瓣置換術（TAVR）”。
通過相關檢查，結合CT三維重建仔細評估入路血管情況、冠脈情況及其阻擋風險，是否橫位心及左室大小；精確測量主動脈根部、主動脈瓣膜、主動脈瓣環、瓣上結構，多切面觀察瓣膜形態，評估瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動脈根部所占體積；在瓣環平面測量瓣環的周長和面積，繼而計算瓣環內徑，為瓣膜型號、類型選擇提供依據并評估術后瓣周漏的風險。經過術前的精心準備，在心血管外科、心血管內科、麻醉與圍術期醫學科、手術部、超聲科、影像中心、重癥醫學部等學科的保駕護航下，在張雙林、鄭先杰的指導下，心血管外科團隊為患者實施了該手術。
患者全麻后放置食道超聲，心血管內科主任鞏貴宏先給患者放置臨時起搏電極，然后心血管外科團隊開始手術，從右側股動脈入路，置入動脈鞘，經股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區釋放，從而完成人工瓣膜置換，釋放后超聲證實瓣膜形態、位置良好，無瓣周漏。
術后患者轉入重癥醫學部，科室主任楊超針對患者病情制定了一系列切實有效的治療措施，病情穩定后轉回心血管外科病房。術后復查患者瓣膜功能良好、位置形態好、無內漏，跨瓣壓差明顯降低、血流動力學穩定。在心血管外科醫護團隊的精心治療和護理下，患者恢復良好，癥狀得到明顯改善，順利出院。
孟慶江介紹，心衰和猝死是主動脈瓣重度狹窄患者最為兇險的癥狀，如果主動脈瓣重度狹窄這個根本問題不解決，心衰發作時將危及生命。藥物只能暫時緩解其癥狀，開胸主動脈瓣膜置換術和TAVR手術能根本解決主動脈瓣重度狹窄問題，改善患者心功能，進而改善生存質量，延長生存期。對于高齡、高危的晚期瓣膜病患者無法承受體外循環外科手術或內科藥物治療效果不理想等情況都可以考慮采用TAVR手術。
張雙林表示，目前TAVR手術其安全性和有效性已被多項研究證實，并逐漸擴大適應證，向中低危患者過渡。隨著循證證據的逐漸積累、手術器械不斷改良和操作流程的進一步優化，不久的將來微創經導管主動脈瓣置換術（TAVR）必將更好的應用于臨床，也必將使更多的瓣膜疾病患者獲益。
心血管外科團隊積極開展復雜重癥心臟瓣膜置換術、不停跳下冠狀動脈搭橋術、大血管手術以及卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病的介入封堵微創治療，積極為廣大心血管疾病患者解除病痛。
小貼士
結合國情及國內外研究進展，建議TAVR適應證和禁忌證如下：
1.絕對適應證
（1）重度主動脈瓣狹窄：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積＜1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數＜0.5cm2/m2；低流速、低壓差者經多巴酚丁胺負荷試驗、多普勒超聲評價或者其他影像學手段評估判斷為重度AS者。
（2）患者有氣促、胸痛、暈厥等癥狀，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級II級以上，且該癥狀明確為AS所致。
（3）解剖學上適合TAVR：包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環內徑、主動脈竇內徑及高度、冠狀動脈開口高度、入徑血管內徑等。
（4）糾治AS后的預期壽命超過12個月。
（5）三葉瓣主動脈瓣（TAV）狹窄。
（6）外科手術極高危（無年齡要求），或中、高危且年齡≥70歲。外科手術風險評估參考2014 年美國瓣膜管理指南。
同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應證。外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證。
2.相對適應證
（1）滿足上述的絕對適應證1~5，外科手術低危（STS評分＜4%）且年齡≥70歲。
（2）滿足上述的絕對適應證1、2、3、4、6的二葉瓣主動脈瓣（BAV）狹窄，或者滿足上述的絕對適應證1、2、3、4的二葉瓣主動脈瓣（BAV）狹窄，同時外科手術低危且年齡≥70歲，可在有經驗中心或者有經驗團隊（年TAVR手術量20例以上）協助下進行TAVR。
（3）滿足上述的絕對適應證1、2、3、4且年齡60~70歲的患者（或三葉瓣主動脈瓣（TAV）狹窄），由心臟團隊根據外科手術風險及患者意愿判斷為適合行TAVR。
3.禁忌證
TAVR 的禁忌證包括：左心室內血栓、左心室流出道梗阻、入徑或者主動脈根部解剖形態上不適合TAVR（如冠狀動脈堵塞風險高）、糾治主動脈瓣狹窄后的預期壽命小于12個月。
