今年46歲的田先生，正值壯年，是家里的頂梁柱，近1月余來備受便血的折磨，并有大便次數(shù)增多的表現(xiàn)，因既往有痔瘡出血病史，他也沒有進(jìn)一步檢查，而是自行使用痔瘡藥物治療，然而癥狀并未見緩解。
為了能徹底解決問題，他來到了我院肛腸外科就診，主治醫(yī)師李程接診了田先生，通過肛門直腸指檢發(fā)現(xiàn)患者胸膝位3點位有一潰瘍型腫物，直徑約2cm，腫物下緣距離肛緣僅約2cm，退指指套可見有血染。臨床診斷考慮低位直腸癌，結(jié)腸鏡檢查組織活檢，病理診斷顯示為直腸腺癌，好在影像檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直腸肛門增強MRI檢查后考慮直腸癌（cT2N0M0），目前腫瘤臨床分期較早。
就田先生的病情來說，臨床上通常會采取腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）作為首選的治療方法。但在討論治療方案時，田先生了解到該手術(shù)需要把肛門聯(lián)合切除，并終身由腹壁的結(jié)腸造口排便，心里難以接受。
考慮到田先生的需求，肛腸外科主任皇甫深強向他詳細(xì)介紹了目前針對早期低位直腸癌保留肛門的手術(shù)方式“腹腔鏡下經(jīng)括約肌間直腸前切除術(shù)（ISR）”，在根治性切除病灶的同時，保留正常肛門功能，不需要終身造口。聽到這，田先生才松了口氣，打消顧慮，欣然接受手術(shù)。
術(shù)前，邀請腫瘤科、醫(yī)學(xué)影像科等科室為患者進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診討論，制定了合理的手術(shù)方案。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，皇甫深強團(tuán)隊為田先生行“腹腔鏡下經(jīng)括約肌間直腸前切除術(shù)（ISR）+預(yù)防性回腸造口術(shù)”。
術(shù)中主要分腹腔組和肛門組兩部分操作，腹腔組經(jīng)腹腔鏡將直腸全系膜完整游離（TME），向遠(yuǎn)端進(jìn)入括約肌間隙直到齒狀線水平。肛門組操作經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙向近端游離與腹腔匯合，這里手術(shù)空間狹小，操作難度大，稍有不慎，有導(dǎo)致過度擴肛及損傷恥骨直腸肌、外括約肌，并有一定出血風(fēng)險。在移除標(biāo)本后，將近端結(jié)腸殘端與肛緣皮膚環(huán)周間斷縫合，手術(shù)過程順利，出血少。術(shù)后病理顯示R0切除（是指腫瘤被完整切除,且鏡下切緣為陰性,即無腫瘤殘留），腫瘤侵及肌層，與術(shù)前評估一致。術(shù)后患者恢復(fù)順利，現(xiàn)已康復(fù)出院。
皇甫深強介紹，直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，近年來流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢，主要表現(xiàn)癥狀有便血、大便性狀及排便習(xí)慣改變，往往會被當(dāng)做“痔瘡”誤診，從而延誤治療時機。而其中低位直腸癌尤其是超低位直腸癌因位置低，以及腫瘤侵犯較深，多數(shù)患者沒有機會“保肛”。
手術(shù)的關(guān)鍵是有無“保肛”的機會，所謂“保肛”不僅保留正常的肛門外形也要保留良好的肛門功能，術(shù)前謹(jǐn)慎評估患者病情，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后功能鍛煉(擴肛、提肛運動及生物反饋治療），是成功“保肛”的必要條件。
皇甫深強介紹，并非所有低位直腸癌都能采取ISR術(shù)式進(jìn)行"保肛"，這種術(shù)式保肛的適應(yīng)癥有以下三點：
1.病理分化良好的直腸癌；
2.cT1-cT2期的低位直腸癌，cT3期可行新輔助治療后再評估，肛診腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)上≤1cm，距齒狀線≥1cm；
3.術(shù)前肛門括約肌收縮功能良好。
皇甫深強提醒大家，目前相關(guān)結(jié)直腸癌篩查指南或共識中，已將40歲作為結(jié)直腸癌篩查的推薦起始年齡，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對于提高治愈率，改善患者生存質(zhì)量意義重大。
